Questionnaire Femme

Veuillez remplir le questionnaire suivant, qui nous permettra d’établir votre programme personnalisé. Vous devez répondre à toutes les questions et ne cocher qu’une seule réponse, celle qui se rapproche le plus de votre cas (Excepté les questions numéros 5, 36, 38 où vous avez la possibilité de ne pas répondre). Appelez-moi si vous avez du mal à y répondre au 07 69 94 10 95

1. De Face, la silhouette et la forme de votre corps sont-elles ?*

1 Plus minces au dessus et plus gros au dessous de la ceinture.

2. Carré et robuste avec la taille et les hanches pas nettement dessinées

3. Mon corps a des courbes mais plus grosses au niveau de la taille, des hanches et des cuisses, et plus fines au niveau du cou, des avant-bras et des chevilles.

4. Avec une silhouette un peu enfantine, recouverte d’une graisse semblable à celle d’un bébé.

2. De profil, la ligne de votre dos est-elle ?*

1. Sensiblement voûtée, et un fessier proéminent.

2. Le dos droit, le fessier semble plat et un peu tombant.

3. Le bas du dos droit, le fessier est rond mais pas trop accentué.

4. Ma tête semble un peu en avant par rapport à la ligne du dos, mes épaules sont rondes et mon fessier est petit, semblable à celui d’un enfant.

3. L’aspect et la forme de votre tête, est-elle par rapport au corps ?*

1. Légèrement petite

2. Plutôt carrée avec un visage rond ou carré.

3. Allongée avec un visage mince.

4. Légèrement grosse.

4. Vos mains et vos pieds sont-ils ?*

1. De taille moyenne avec des doigts et des orteils plutôt petits.

2. Carrés avec des petits doigts et des petits orteils.

3. Assez long avec des doigts et des orteils allongés.

4. Plutôt petits et délicats

5. Vos dents sont-elles ?

1. Blanches, de taille moyenne, inégales.

2. Larges, légèrement jaunes.

3. Petites, blanches, égales.

4. Larges, surtout les incisives supérieures.

6. Votre bouche est-elle ?*

1. Fine, bien dessinée.

2. Pleine.

3. Large et mobile.

4. Petite et ronde.

7. Votre peau est-elle? (pas seulement la peau du visage, mais aussi l’aspect général de votre corps) *

1. Lisse, grasse.

2. Grasse, légèrement rugueuse.

3. Lisse, normalement hydratée.

4. Sèche.

8. Imaginez-vous à votre poids idéal, votre silhouette serait-elle ?*

1. Mince, mais avec des hanches et un fessier arrondis.

2. Mince, mais solidement bâtie.

3. Très mince et très fine.

4. Mince, avec des formes enfantines mais peu développées.

9. Regardez votre corps, et concentrez-vous. Où vos kilos excédentaires. Où est située la plus grande partie de votre graisse ?*

1. Sur le fessier.

2. Sur le ventre.

3. Au milieu du corps, la taille, le haut des cuisses.

4. Sur tout le corps sans accumulation.

10. Regardez-vous le dos. Ou est située la plus grande partie de votre graisse ?*

1. Sous la taille.

2. Dans le haut.

3. Autour de la taille.

4. Partout, pas plus en haut qu’en bas.

11. Avez-vous des poches de graisse sur l’extérieur des cuisses (culotte de cheval) ?*

1. Oui.

2. Non.

12. Avez-vous un bourrelet autour de la taille ?*

1. Oui.

2. Non.

13. Examinez tout d’abord le haut de votre bras. Avez-vous de la cellulite ?*

1. Oui.

2. Non.

14. Regardez le haut de vos hanches. Avez-vous de la cellulite ?*

1. Oui.

2. Non.

15. Regardez le bas de vos hanches. Avez-vous de la cellulite ?*

1. Oui.

2. Non.

16. Regardez le haut de vos cuisses. Avez-vous de la cellulite ?*

1. Oui.

2. Non.

17. Regardez à l’intérieur de vos genoux. Avez-vous de la cellulite ?*

1. Oui.

2. Non.

18. Regardez le haut de votre dos. Avez-vous de la cellulite ?*

1. Oui.

2. Non.

19. Regardez votre fessier. Avez-vous de la cellulite ?*

1. Oui.

2. Non.

20. A quel endroit avez-vous le plus de cellulite ?*

1. Le fessier et l’extérieur des cuisses.

2. Le ventre et le dos.

3. Le haut des cuisses

4. Les genoux, la poitrine

21. Des aliments suivants, lesquels préférez-vous ?*

1. Les aliments riches et épicés

2. Le pain, les sucreries (pâtisseries...)

3. La viande, les aliments salés

4. Les produits laitiers

22. Auxquels de ces aliments auriez vous le plus mal à résister ?*

1. Les saucisses chaudes.

2. Le saucisson et les cacahuètes en apéritif

3. Les gâteaux et les bonbons

4. La glace et le yaourt

23. Combien de cafés, de thés ou de sodas buvez-vous dans la journée ? (Boissons contenant des excitants)*

1. Une ou deux tasses.

2. Trois ou quatre tasses.

3. Cinq tasses ou plus.

4. Moins d’une tasse.

24. Que préférez-vous au petit déjeuner ?*

1. Du pain beurré.

2. Des œufs au jambon.

3. Des toasts à la confiture.

4. Des fruits et des yaourts

25. Quel devrait être pour vous le repas le plus important ?*

1. Le petit déjeuner.

2. Le diner.

3. Le déjeuner.

4. Pas de préférence, j’aime grignoter toute la journée.

26. De combien d’heures de sommeil avez vous besoin par nuit ?*

1) 8 à 9 heures.

2) 4 à 6 heures.

3) 5 à 6 heures quand je suis en forme / 9 à 10 heures quand je suis fatiguée.

4) 7 à 8 heures.

27. A quels moments avez-vous le plus d’énergie ?*

1. En fin de journée.

2. Toute la journée.

3. Après les repas.

4. En début de matinée.

28. Avez-vous du mal à vous endormir ?*

1. Rarement.

2. Souvent.

3. De temps en temps.

4. De temps en temps, mais plusieurs soirs de suite.

29. Transpirez-vous ?*

1. Modérément, en cas d’exercice.

2. De manière importante, même au repos.

3. C’est variable : beaucoup quand j’ai grossi, très peu quand je suis mince.

30. Etes-vous sujet aux rhumes ou aux allergies ?*

1. Seulement quand je suis fatiguée.

2. Non, pratiquement jamais.

3. Oui, assez souvent.

31. Etes-vous sujet aux maux d’estomac ou de la diarrhée ?*

1. Oui.

2. Non.

32. Etes-vous sujet de maux de tête ?*

1. Rarement.

2. Assez souvent.

3. De temps en temps.

33. Avez-vous froid aux mains et aux pieds le soir ?*

1. Quand il fait froid.

2. Rarement.

3. Souvent.

34. Quand vous êtes malade ou très fatiguée, quelles parties de votre corps sont les plus douloureuses ?*

1. Les mains et les pieds.

2. Le bas du dos.

3. Les épaules et la nuque.

4. Les genoux.

35. Lequel de vos sens est le plus important pour vous ?*

1. Le toucher.

2. L’ouïe.

3. Le goût et l’odorat.

4. La vue.

36. Ressentez-vous des crampes pendant vos règles ?

1. Seulement le premier jour.

2. Rarement.

3. Oui, c’est assez douloureux.

4. Très peu.

37. Si vous avez eu un enfant, quel qualificatif correspond le mieux à votre période de grossesse ?*

1. Merveilleux, j‘ai beaucoup apprécié cette période

2. Facile, sans problème...

3. Je n’ai pas beaucoup apprécié.

4. Je me sentais lourde et mal à l’aise.

38. A quelle fréquence aimeriez vous avoir des rapports sexuels ? (question facultative mais très importante).

1. Tous les jours.

2. Environ 2 fois par semaine.

3. C’est très variable, parfois très souvent puis plus du tout pendant un moment.

4. Une fois au moins par semaine.

39. Vous est-il facile de rire de vous-même ?*

1. Oui.

2. Non.

40. Lequel de ces sujets vous intéresse le plus ?*

1. Le sexe, la maison, la famille, la nourriture.

2. Les affaires, l’argent, les sujets pratiques.

3. Les arts, l’actualité, les projets.

4. La philosophie, les idéaux.

41. Quel adjectif caractérise le mieux votre personnalité ?*

1. Sensuelle, chaleureuse et détendue.

2. Amicale, ouverte et pratique.

3. Artiste, vivante et changeante.

4. Intellectuelle, froide et distante.

42. Si vous vous trouvez dans une situation gênante, devenez-vous ?*

1. Proche des larmes.

2. Irritable.

3. Déprimée.

4. Très nerveuse.

43. Comment est votre alimentation ?*

1. Normale, vous mangez de tout.

2. Végétarienne (pas de poisson, ni de viande).

3. Allergique au lait ou aux produits laitiers.

4. Allergiques aux œufs et au lait.

44. Combien de kilos estimez-vous avoir à perdre ?*

1. Moins de 10 kg.

2. De 10 à 15 kg.

3. Plus de 15 kg.

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